Стратегия смены антибиотиков: долгосрочное влияние на частоту возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии, вызванной грамнегативной флорой, и чувствительность данных патогенов к проводимой антибиотикотерапии
Gruson D., Hilbert G., Frederic Vargas F. et al. Strategy of Antibiotic Rotation: Long-Term Effect on Incidence and Susceptibilities of Gram-negative Bacilli Respon-sible for Ventilator-Associated Pneumonia // Crit. Care Med. 2003. 31 (7): 1908–1914.
Целью данного проспективного исследования явилась оценка долгосрочного влияния ротации антибиотиков на частоту возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии (VAP), вызванной грамотрицательными возбудителями, и чувствительность данных патогенов к проводимой антибиотикотерапии. Исследование проводилось в терапевтическом отделении реанимации (16 коек) университетской клиники. Было обследовано 2856 больных, получавших ИВЛ. В 1996 г., к началу исследования, был подготовлен протокол, определяющий порядок применения антибиотиков как при их первоначальном (эмпирическом) назначении, так и при назначении, основанном на данных микробиологического исследования мокроты. Протокол предусматривал ежемесячную смену антибиотиков, относящихся к классам b-лактамов и аминогликозидов. Правильность использования препаратов также проверялась ежемесячно. При назначении антибиотиков не допускалось предпочтительное использование врачами препаратов из какой-либо одной группы.
Проводилось сопоставление данных, полученных в 1995–1996 гг. (до разработки настоящего протокола), и результатов исследования, выполненных по данному проекту в 1997–1998 гг. Анализ данных выявил снижение частоты возникновения VAP в целом; уменьшение доли пневмоний, вызванных потенциально антибиотико-резистентными грамотрицательными штаммами и повышение чувствительности к проводимой терапии грамотрицательных патогенов, в первую очередь – Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia cepacia. После 1998 г. было решено продолжить выполнение данного протокола. Были собраны и проанализированы клинико-лабораторные показатели, полученные в ходе лечения больных с VAP в 1999–2001 гг.
Таким образом, оказалось возможным сравнить данные, накопленные за 5 лет наблюдений (2 года за период 1997–1998 гг. и 3 года за период 1999–2001 гг.). Начиная с 1995 г. 2856 больных отделения реанимации находились на ИВЛ более 48 ч. В последнем периоде исследования (1999–2001) отмечено существенное (p = 0,02) снижение частоты выявления VAP по сравнению с начальным этапом, до введения протокола: 23% (1-й этап, 1995–1996); 15,7% (2-й этап, 1997–1998) и 16,3% (3-й этап, 1999–2001). Поздний вариант пневмонии в структуре VAP на 1-м и 3-м этапах составил соответственно 86,6 и 94%. Итак, за 7-летний период наблюдений было отмечено достоверное уменьшение частоты возникновения ранних вариантов указанного инфекционного осложнения ИВЛ. Этот показатель на разных этапах исследования составлял в хронологической последовательности: 13; 9 и 5,9% (р = 0,02 при сравнении этапов 3 и 1). Повышение к 3-му этапу наблюдений доли позднего варианта пневмонии в структуре VAP сочеталось со статистически недостоверным увеличением резистентности грамотрицательной флоры к проводимой антибиотикотерапии (1-й этап – 42,2%, 2-й этап – 34,5% и 3-й этап – 41,7%). Тем не менее потенциально антибиотико-резистентные штаммы грамотрицательных бактерий оставались чувствительными к большинству b-лактамов, особенно к пиперациллину-тазобактаму и цефепиму.
Заключение. Периодическая смена антибиотиков в отделении реанимации может способствовать снижению риска развития VAP. Эта ротация препаратов может существенно повысить чувствительность к лечению потенциально антибиотико-резистентных штаммов грамотрицательных бактерий, являющихся преобладающими возбудителями поздних форм VAP. Рассмотренный протокол, рутинно применяемый в практической работе, способен приносить положительные результаты даже по прошествии 5 лет. Требуются дальнейшие исследования, особенно многоцентровые, для подтверждения этих результатов и оптимизации как частоты, так и вариантов ротации антибиотиков.
[Комментарий. Быстрое развитие лекарственной устойчивости у патогенов, вызывающих VAP, – давняя проблема ОРИТ, пока не нашедшая достойного решения. Авторы исследования предлагают не оригинальный, но вполне рациональный подход к снижению риска развития резистентности к антибиотикам. Думается, что аналогичные протоколы вполне могут быть реализованы в любом ОРИТ России без каких-либо существенных экономических или организационных затрат. Из результатов исследования, к сожалению, не вполне ясно, уменьшилось ли за 7 лет наблюдения абсолютное число случаев позднего варианта VAP (т. е. наступающего после 5-го, а по некоторым авторам – после 7-го дня ИВЛ). Именно эти формы пневмонии отличаются наибольшей сложностью в подборе адекватной антибиотикотерапии, торпидностью течения и сравнительно более высокой летальностью.]